 参加希望日 |
年 月 日 ～ 年 月 日 |
| ツアー名 |
ビーチ ボート |
| お名前 |
様 |
| ふりがな |
様（ひらがな） |
| 年齢 |
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| 性別 |
男性 女性 |
| 郵便番号 |
（半角でご記入下さい） |
| 都道府県 |
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| ご住所 |
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| 電話 |
（市外局番から半角でご記入下さい）
※万が一、お送りした資料が戻ってきた時の連絡先です。
当店から勧誘のお電話等は一切いたしませんので
差し支えなければご記入ください。 |
Ｅ－ＭＡＩＬ
※どちらかを
ご記入下さい。 |
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| 現在お持ちのCカード情報をご記入下さい。 |
| 認定団体 |
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認定ランク |
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認定NO. |
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| ダイビング歴 |
年数年 本数ダイブ |
一番最後に
潜ったのは？ |
年 月 場所 |
レンタル器材
のご希望は
ありますか？ |
なし あり |
| メッセージ |
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このサイトを
何でお知りに
なりましたか？ |
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お店を通りかかって その他 |
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